En los pacientes de edad avanzada es crucial la elección de los fármacos antiepilépticos con menos interacciones farmacológicas y menos riesgo de caídas y de alteración cognitiva, entre otros efectos no deseados.
FAEs en pacientes de edad avanzada: consideraciones generales
De acuerdo a como vimos en artículos anteriores el tratamiento de la epilepsia en personas de edad avanzada requiere una consideración especial en parte por los cambios fisiológicos de la edad, la mayor vulnerabilidad a los efectos de los fármacos antiepilépticos (FAEs), la polifarmacia y las comorbilidades médicas.
FAEs: Prescripciones más utilizadas
Ciertos FAEs pueden ser más adecuados para el tratamiento de la epilepsia en pacientes de edad avanzada y para conocer cuáles son las prescripciones más utilizadas en este grupo etario se realizó en EEUU un estudio transversal entre los años 2004 y 2015 en adultos de 65 años o mayores con un diagnóstico de epilepsia.
El 55,9% de los pacientes tenían entre 65 y 74 años, y el resto 75 años y más.
Resultados del estudio
Los resultados mostraron que entre los años 2004–2006 y 2013–2015 el uso de la fenitoína, carbamazepina y fenobarbital disminuyeron de 60.7% a 31.1% (p ≤ 0.001), 13.7% a 5.22% (p = 0.03) y 12.5% a 5.91% (p = 0.04), respectivamente. El uso de levetiracetam concomitantemente aumentó de 6.7 % a 43.1% (p ≤ 0.001).
Pacientes con más comorbilidades médicas tenían mayores probabilidades de uso de levetiracetam y menores probabilidades de uso de fenitoína. Las hipótesis planteadas son que esto puede deberse a que los pacientes con más comorbilidades pueden tener visitas más frecuentes a los médicos con mayor probabilidad de que les sea prescripto un fármaco más adecuado, y además suelen tomar mayor número de medicamentos y se prefiera un fármaco como levetiracetam con menor riesgo de interacciones medicamentosas.
FAEs más prescriptos
Los FAEs más prescritos entre 2004–2015 fueron:
Fenitoína (38.2%)
Levetiracetam (22.9%)
Carbamazepina (13.9%)
Mientras que los menos frecuentemente recetados incluyen:
Topiramato (2.9%)
Lamotrigina (2.3%)
Oxcarbazepina (1.9%)
Zonisamida (0.6%)
Consenso en la prescripción de FAEs
Consensos recientes de expertos y un metaanálisis han sugerido que la monoterapia con ciertos FAEs, como levetiracetam y lamotrigina, puede ser más apropiada para pacientes con edad avanzada que el uso de otros agentes.
Una potencial razón del menor uso de lamotrigina versus levetiracetam puede estar en el temor de los médicos a la menor adherencia a este fármaco por un esquema de titulación más complejo, la necesidad de volver a ver al paciente si omitiera varios días el tratamiento para retitular hasta la dosis eficaz, la preocupación de una reacción de hipersensibilidad, o la menor concurrencia a médicos especializados. (Figura 1)
Figura 1. Evolución de las prescripciones de levetiracetam y lamotrigina. Adaptado de Jonah Foxa et al. Epilepsy Research 161 (2020) 106297
La caída del uso de los FAEs de primera generación, en donde la evidencia no muestra una menor eficacia, puede estar relacionado con una mayor conciencia del mayor potencial de interacciones farmacológicas así como de efectos secundarios particulares. Un caso particular es el del valproato que se mantuvo relativamente estable, a pesar de que la evidencia sugiere un riesgo de deterioro cognitivo y parkinsonismo (Brugger et al., 2016 ; Mula y Trimble,2009). Las posibles razones por las cuales el uso de valproato no disminuyó podrían estar relacionadas a comorbilidades comunes tales como trastornos del estado de ánimo y migraña.
Comorbilidades y combinaciones de FAEs con otros fármacos
Un análisis retrospectivo 2008-2010 mostró que 39% de los pacientes tenían combinaciones de fármacos que pudieran sufrir interacciones pudiéndose evitar con fármacos más nuevos.
En un estudio, en pacientes de edad avanzada con epilepsia y enfermedad de Alzheimer como comorbilidad, que comparó la eficacia y la tolerabilidad de levetiracetam, fenobarbital y lamotrigina (Cumbo y Ligori, 2010) encontraron que el fenobarbital producía efectos cognitivos negativos persistentes, mientras que lamotrigina se asoció con un mejor bienestar emocional en relación con los otros agentes.
Levetiracetam resultó en un mejor rendimiento cognitivo, mientras que lamotrigina tuvo un ligero efecto negativo. Es de destacar que la fenitoína y el topiramato también han demostrado dar como resultado cognición deteriorada en personas de edad avanzada (Aldenkamp, 2001 ; Ramsay et al., 2008). También hay evidencia de que los FAEs de primera generación, como fenitoína, fenobarbital y primidona pueden ser más propensos a perjudicar el equilibrio con riesgo de caídas en relación con la segunda generación como levetiracetam, lamotrigina y oxcarbazepina (Fife y Sirven, 2005)
FAEs y costos en salud
El uso en pacientes de edad avanzada de FAEs que no son bien tolerados puede resultar en un aumento de los gastos sanitarios y la falta de adherencia se asoció con una hospitalización superior, mayor uso del departamento de emergencias y consulta externa. (Ettinger et al., 2009).
Conclusión
Entre 2004 y 2015, la utilización de FAEs en los pacientes de edad avanzada ha cambiado significativamente. Aun así, se está prescribiendo una importante proporción de FAEs que podría resultar en serias interacciones farmacológicas, aumento de caídas y deterioro cognitivo entre otros efectos no deseados.
Es importante incrementar el aumento continuo de la selección de FAEs con mejores perfiles de eficacia y tolerancia en el futuro.
Bibliografía
Jonah Foxa, Shaun Ajinkya, Alain Lekoubou. Patterns of antiepileptic drug use among elderly patients with epilepsy: 2004-2015. Epilepsy Research 161 (2020) 106297