La enfermedad de Ménière (EM) es un trastorno del oído interno que causa ataques de vértigo con pérdida auditiva unilateral asociada, tinnitus y plenitud-ótica. Tiene un curso degenerativo que a menudo resulta en hipoacusia permanente neurosensorial.
Los síntomas del vértigo se pueden controlar mediante restricción de sal, cambios de estilo de vida y fármacos como la betahistina, diuréticos, o ambos. Estos pueden ser iniciados por médicos de familia antes de consultar con especialistas.
Descripción del caso clínico
Paciente de sexo femenino de 48 años que se presenta en el servicio de medicina familiar con un historial de 6 meses de ataques de vértigo. Ella informa que durante los ataques ve que la habitación gira (vértigo verdadero). El inicio de los ataques es repentino, ocurre de 1 a 3 veces por mes, y duran en promedio 30 minutos. Ella siempre recibe advertencias antes de los ataques con la intensificación del tinnitus en su oído izquierdo. Se siente inestable y con náuseas durante estos episodios, a menudo presenta vómitos, con un zumbido casi constante y una sensación de plenitud en el oído izquierdo.
La audición en su oído izquierdo ha fluctuado en los últimos 6 meses, pero en general está empeorando. No tiene antecedentes de migrañas o dolores de cabeza. Por lo demás, es saludable, no toma medicamentos, niega el consumo de tabaco o alcohol, pero sí informa que consume de 2 a 3 cafés grandes por día. Dada la historia de los verdaderos ataques de vértigo que duran al menos 20 minutos y sus síntomas unilaterales en el oído, se sospecha EM.
Resolución del caso
Reconociendo que los síntomas son consistentes con EM el médico realizó una historia clínica dirigida y un examen físico para descartar otras posibles causas de sus síntomas. Se establece que la paciente estaba experimentando vértigo episódico y se realizaron las siguientes evaluaciones:
- La otoscopia reveló membrana timpánica normal sin líquido ni masas dentro del espacio del oído medio.
- La prueba del diapasón Weber y Rinne sugiere pérdida auditiva neurosensorial (PANS) del lado izquierdo.
- Los signos vitales ortostáticos y el examen neurológico fueron normales.
- Se realizó un estudio audiológico y se derivó a un especialista.
Tratamiento y evolución
El médico de familia le aconsejó a la paciente que redujera el consumo de cafeína y sodio yle indicó betahistina oral,24 mg dos veces al día para el tratamiento de los síntomas.
Su otorrinolaringólogo confirmó el diagnóstico de EM en el oído izquierdo después de las pruebas audiológicas y vestibulares.
Como sus ataques de vértigo persistieron a pesar de la terapia conservadora y médica, decidió someterse a una inyección de esteroides intratimpánicos. Esto fue mejorando la frecuencia y la gravedad de sus ataques, junto con la continuación de su terapia conservadora y médica.
Puntos importantes a remarcar
- Los síntomas de la EM pueden superponerse con los de otros trastornos, algunos potencialmente mortales. En un nuevo paciente con vértigo de inicio agudo es fundamental descartar un accidente cerebrovascular y otras patologías intracranealesincluidos tumores, infecciones y lesiones cerebrales traumáticas.
- Características de los ataques de EM: Un primer paso importante en el enfoque de la EM es delinear si la sensación experimentada por el paciente es un verdadero vértigo o alguna otra forma de mareo.
- Los síntomas de la EM también pueden fluctuar después de la presentación inicial, y la pérdida auditiva generalmente se vuelve permanente a medida que avanza la enfermedad.
- Diagnóstico diferencial: a diferencia del vértigo posicional paroxístico benigno, que es la causa más común de vértigo periférico, los ataques de EM duran más y no son reproducibles por movimientos específicos de la cabeza. Los mareos sin la ilusión de girar por cambios repentinos en la altura vertical de la cabeza son probablemente el resultado de la hipotensión ortostática. Las migrañas vestibulares (MV) pueden presentarse de manera casi idéntica a la EM, pero generalmente tienen antecedentes de migrañas, aunque pueden no estar temporalmente asociados con dolores de cabeza. Las infecciones virales del oído interno, incluidas la neuronitis vestibular y la laberintitis viral, puedenimitarla EM, con episodios de vértigo que duran días o semanas. La laberintitis viral se presenta además con pérdida auditiva. Otra infección viral, el síndrome de Ramsay Hunt, secundario a la reactivación del virus varicela zoster dentro del ganglio vestibular, generalmente se presenta con la combinación de vértigo y parálisis del nervio facial. Otras patologías importantes a diferenciar son el neurinoma del acústico y la esclerosis múltiple.
Diagnóstico diferencial de EM
A diferencia del vértigo posicional paroxístico benigno, que es la causa más común de vértigo periférico, los ataques de EM duran más y no son reproducibles por movimientos específicos de la cabeza.
Los mareos sin la ilusión de girar por cambios repentinos en la altura vertical de la cabeza son probablemente el resultado de la hipotensión ortostática.
Las migrañas vestibulares (MV) pueden presentarse de manera casi idéntica a la EM pero generalmente tienen antecedentes de migrañas, aunque pueden no estar temporalmente asociadas con dolores de cabeza.
Las infecciones virales del oído interno, incluidas la neuronitis vestibular y la laberintitis viral, pueden imitar la EM, con episodios de vértigo que duran días o semanas. La laberintitis viral se presenta además con pérdida auditiva. Otra infección viral, el síndrome de Ramsay Hunt, secundario a la reactivación del virus varicela zoster dentro del ganglio vestibular, generalmente se presenta con la combinación de vértigo y parálisis del nervio facial.
Otras patologías importantes a diferenciar son elneurinoma del acústico y la esclerosis múltiple.
Examen físico
El examen físico debe estar dirigido a excluir otras causas.La aplicación del protocolo HINTS (información del nistagmo, la maniobra de impulso oculocefálico y el test de skew) se puede realizar para diferenciar entre las causas periféricas y centrales del vértigo.
Los signos vitales ortostáticos siempre deben medirse para descartar mareos secundarios a otras causas. Una vez que se han excluido las causas no vestibulares, se realizan las pruebas de marcha.
El examen otoscópico se centra en evaluar las anomalías estructurales en el oído externo y medio que podrían estar contribuyendo a los síntomas del paciente.
La audición se puede evaluar inicialmente utilizando una combinación de pruebas de diapasón de Weber y Rinne.
La maniobra Dix-Hallpike se puede utilizar para identificar pacientes con vértigo posicional paroxístico benigno.
Estudios
Los siguientes estudiosson recomendables para un correcto diagnóstico de la EM(No sé qué tan acertado es esto, pero hace falta una oración que contextualice lo de abajo)
Análisis de sangre
No existen biomarcadores para el diagnóstico de EM. El análisis de sangre está indicado para descartar otras afecciones que pueden presentarse de manera similar a la EM, como por ejemploenfermedades tiroideas, diabetes, entre otras.
Pruebas específicas del oído
Es necesaria una prueba audiométrica diagnóstica. La audiometría muestra típicamente PANS de baja frecuencia o combinada baja y alta frecuencia con audición normal de frecuencia media. La prueba vestibular a través de videonistagmografía siempre se realiza ante la sospecha deEM y a menudo mostrará una respuesta calórica debilitada en el oído afectado.
Imágenes
La resonancia magnética debe realizarse si se sospechan enfermedades intracraneales que puedan imitar la EM, incluidos el neurinoma del acústico, los aneurismas, las malformaciones de Arnold-Chiari y la esclerosis múltiple.
Tratamiento
Una vez que se han descartado otros trastornos y se ha realizado el diagnóstico de EM el médico de familia está bien posicionado para iniciar una terapia conservadora.
También se debe iniciar una derivación al especialista. El tratamiento de la EM se individualiza en función del control de los síntomas del paciente y se dirige a minimizar la frecuencia,duración y gravedad de los ataques de vértigo.
Terapia conservadora
se recomienda reducir el estrés, minimizar la ingesta de cafeína, alcohol, sodio y glutamato monosódico. También se recomienda el uso de betahistina que ha demostrado mejorar el vértigo cuando se tomaregularmente y en forma profiláctica.
Diuréticos
Como la hidroclorotiazidase han sugerido anecdóticamente para disminuir la pérdida auditiva al reducir las presiones de líquidos en el oído afectado, pero la evidencia de su eficacia sigue siendo limitada.
El uso a corto plazo de prednisona oral puede reducir la gravedad de los síntomas vestibulares al minimizar la inflamación y las reacciones autoinmunes que afectan el núcleo vestibular. Sin embargo, dados sus considerables riesgos sistémicos, dicha terapia no suele recomendarse en la EM.
Las benzodiacepinas se pueden usar juiciosamente para suprimir los síntomas vestibulares durante los ataques agudos.
Las terapias no ablativas, como esteroides intratimpánicos y cirugías de derivación, entre otros, y las ablativas, como gentamicina intratimpánica, neurectomía vestibular o laberintectomía,pueden considerarse cuando el paciente no responde al tratamiento conservador y son iniciadas por especialistas.
Bibliografía
Vincent Wu et al. Approach to Ménièredisease management. Can Fam Physician. 2019 Jul;65(7):463-467