A la hora de iniciar un tratamiento antiepiléptico en una persona de edad avanzada es importante considerar la existencia de una compleja interacción entre comorbilidades asociadas a la epilepsia, la polifarmacia y el distanciamiento social.
Comorbilidades en personas mayores con epilepsia
Algunas de ellas a considerar pueden verse en el siguiente esquema:
Tratamiento farmacológico
Aunque en líneas generales las personas mayores suelen beneficiarse más que los adultos jóvenes de la medicación antiepiléptica en lo referente al control de las crisis, también tienen mayor probabilidad de sufrir efectos adversos, por lo que las dosis al inicio y en la titulación suelen reducirse para lograr una mayor tolerabilidad.
En algunos casos se argumenta que una sola crisis no provocada puede justificar el inicio del tratamiento antiepiléptico por la probabilidad de que la patología subyacente genere más crisis y como consecuencia daños, como las caídas o la presencia de crisis al estar solos.
Elección del fármaco
El espectro para la elección de un fármaco antiepiléptico es más restringido que en las personas de menor edad. Por ejemplo los fármacos antiepilépticos más antiguos, como la carbamazepina y la fenitoína, probablemente deberían evitarse debido a sus efectos sobre la salud ósea, el metabolismo de los lípidos, el equilibrio y su propensión a la inducción enzimática.
Según algunos estudios la lamotrigina tiene un efecto limitado sobre la cognición en las personas mayores y ofrece un posible efecto estabilizador del estado de ánimo. Lamotrigina fue, sin embargo, asociada con una menor probabilidad de libertad de crisis que levetiracetam. Dado el perfil farmacológico favorable de levetiracetam y el bajo potencial de interacciones farmacológicas, puede ser un fármaco beneficioso para las personas mayores. Dentro de los efectos adversos que puede presentar en las personas mayores se encuentran los cambios en el humor.
Los análisis de regresión múltiple muestran que la politerapia contribuyó significativamente al deterioro cognitivo, mientras que la edad, la educación, la duración de la epilepsia, la edad de inicio de la epilepsia, la frecuencia de las crisis y la causa no lo fue.
Cirugía de la epilepsia
Las personas mayores con epilepsia resistente a los medicamentos tienen menos probabilidades de someterse a una cirugía. Los resultados de los pocos ensayos son dicotómicos. A pesar de un posible sesgo hacia la publicación de resultados positivos, en general, los estudios muestran que la cirugía de epilepsia resectiva puede ser efectiva en individuos mayores cuidadosamente seleccionados.
Otras opciones como la terapia térmica intersticial con láser con menor morbilidad en el período postoperatorio inmediato y menos días de internación, o los enfoques de neuromodulación, podrían ser alternativas con una mejor tolerancia.
Se necesitan más estudios de alta calidad para comprender los resultados de la cirugía de epilepsia en las personas mayores y para informar las derivaciones apropiadas para la cirugía. Es importante hacer distinciones entre la edad biológica y la cronológica al establecer la idoneidad y evaluar el riesgo de las intervenciones quirúrgicas.
Conclusiones
Se necesitan más ensayos que incluyan a mayores de 65 años para comparar los fármacos antiepilépticos más idóneos en este grupo etario y las posibilidades quirúrgicas.
Bibliografía
Arjune Sen et al. Epilepsy in older people. Lancet 2020; 395: 735–48