En los pacientes de edad avanzada con anemia es importante un profundo análisis de las causas y trastornos subyacentes, así como terapéuticas efectivas que permitan una mejor adherencia.
Algunas consideraciones diagnósticas y terapéuticas
Como relatamos en el artículo anterior la deficiencia de hierro es la segunda causa más común de anemia en los ancianos y exige consideraciones diagnósticas y terapéuticas especiales.
Consideraciones Diagnósticas
Es importante una recopilación precisa de la historia clínica del paciente, evaluación clínica y pruebas de laboratorio para realizar un diagnóstico definitivo y diferencial de anemia.
Pruebas de laboratorio
Además de las pruebas de laboratorio habituales se deben incluir
- Recuento de reticulocitos, ferritina plasmática, saturación de transferrina sérica, hierro sérico, folato sérico, vitamina B12 y cobre sérico.
- Marcadores inflamatorios circulantes (como proteína C reactiva y fibrinógeno)
- Marcadores de función de órganos (como creatinina sérica /IFG, aminotransferasas séricas, electroforesis sérica, TSH, LDH, eritropoyetina sérica.
La deficiencia leve de hierro se caracteriza por una reducción de la saturación de transferrina, con un valor de Hb normal y cuando es grave se caracteriza por anemia microcítica hipocrómica.
La punción de la médula ósea es un procedimiento crucial para diagnosticar una eventual mielodisplasia, pero no se usa de forma rutinaria en pacientes ancianos y frágiles debido a su invasividad.
Interpretación de algunos resultados
Si bien la anemia por deficiencia de hierro (ADH) está asociada con microcitosis (VCM <80 fl), a menudo, en los ancianos puede ocurrir una deficiencia concomitante de vitamina B12 y folato, lo que lleva a un aumento del VCM con anemia normocítica resultante que puede complicar la interpretación de los datos de laboratorio, especialmente si hay comorbilidades.
El hierro sérico y la saturación de transferrina son los principales indicadores de un suministro adecuado de hierro.
La presencia de una concentración sérica de hierro baja, una saturación de transferrina baja, un aumento de la capacidad de unión al hierro y un valor de ferritina sérica bajo es diagnóstico de deficiencia de hierro (DH). Sin embargo, la sensibilidad de estos parámetros es menor en pacientes de edad avanzada que en pacientes adultos más jóvenes.
Ferritina plasmática
Además de ser un marcador de las reservas de hierro, la ferritina plasmática es un marcador de fase aguda y puede aumentar en casos de inflamación sistémica, infecciones y trastornos crónicos y debe valorarse junto con otros marcadores inflamatorios como:
- La proteína C reactiva
- La velocidad de sedimentación globular
- El fibrinógeno
Por tanto, cuando los marcadores séricos de inflamación son más altos, una ferritina sérica inferior a 100 μg/l puede sugerir fuertemente DH.
Una situación de hierro sérico bajo asociado con una saturación de transferrina baja y ferritina sérica alta, con una capacidad de unión de hierro total baja, es muy sugestiva de anemia de enfermedades crónicas.
El recuento de reticulocitos
El recuento de reticulocitos y su índice pueden ayudar a diferenciar entre anemia hipoproliferativa y la presencia de pérdida de sangre, hemólisis, hemoglobinopatías o trastornos en la estructura y las enzimas de los glóbulos rojos.
Trastornos subyacentes en adultos mayores
Al evaluar la ADH en los ancianos, es necesario determinar si existe algún trastorno subyacente que pueda causar DH. Las situaciones de pérdida crónica de sangre gastrointestinal superior (40-60%) e inferior (15-30%) que podrían conducir más frecuentemente a la ADH en adultos mayores son:
- Úlceras pépticas
- Neoplasias malignas
- Esofagitis
- Varices en la hipertensión portal
- Gastritis
- Enfermedades inflamatorias del intestino
- Pólipos
- Hemorragia hemorroidal
Otras causas son malformaciones arteriovenosas (la angiodisplasia intestinal es la más frecuente), pérdidas sanguíneas extraintestinales como hematuria o sangrado ginecológico, y otras neoplasias ocultas. También podría estar relacionada con la deficiencia por la desnutrición y la ingesta insuficiente de hierro o por trastornos de malabsorción como enfermedad celíaca o aclorhidria.
Dado que la pérdida de sangre comúnmente explica la ADH en los ancianos, el algoritmo diagnóstico debe incluir procedimientos endoscópicos y, aunque la vejez no es una contraindicación absoluta para los procedimientos endoscópicos, todos los pacientes deben ser evaluados teniendo en cuenta condiciones clínicas como fragilidad y comorbilidades.
En casos seleccionados, se puede considerar la colonografía por TC o colonoscopia virtual, incluso si su precisión es menor que la de las investigaciones endoscópicas.
Consideraciones terapéuticas. Administración de hierro
El tratamiento de la ADH en la población geriátrica debe basarse en la gravedad de la anemia, teniendo en cuenta las comorbilidades y el estado clínico de cada paciente. El objetivo de la terapia es corregir la anemia y reponer las reservas de hierro, además de tratar la enfermedad subyacente.
La terapia de primera línea en adultos es la administración de suplementos de hierro por vía oral. La dosis diaria recomendada oscila entre 60 y 200 mg de hierro elemental.
Medidas para mejorar la tolerancia al hierro
La absorción de hierro se facilita con el estómago vacío, pero el dolor epigástrico y la dispepsia a menudo se desarrollan después de la terapia oral con hierro. En estos casos, los pacientes prefieren tomar comprimidos de hierro con las principales comidas.
Otros posibles efectos adversos de la terapia oral con hierro, que ocurren en 10-40% de los pacientes, son diarrea, estreñimiento, náuseas y vómitos y melena. Para estos casos además de la ingesta simultánea de alimentos medidas como:
- Cambiar la formulación de hierro
- Disminuir la dosis de hierro
- Usar hierro carbonilo también llamado hierro elemental micronizado.
pueden reducir la frecuencia de los efectos secundarios y mejorar el cumplimiento del paciente ya que el fracaso de la terapia generalmente se debe a la falta de cumplimiento, principalmente causado por efectos adversos.
La terapia debe continuarse durante al menos 2 a 3 meses después de la corrección de la anemia para reponer las reservas de hierro. Un nivel de ferritina sérica superior a 100 μg/l puede considerarse como un objetivo terapéutico.
Reemplazo de hierro por vía intravenosa
En caso de efectos secundarios, intolerancia, cumplimiento inadecuado de la terapia oral, mala absorción gastrointestinal de hierro, deficiencia severa de hierro y pérdida crónica de sangre, está indicado el reemplazo de hierro por vía intravenosa. No obstante, el hierro intravenoso puede provocar efectos adversos como hipotensión, artralgias, mialgias, fiebre, calambres, náuseas y anafilaxia.
En casos seleccionados, como inestabilidad hemodinámica o anemia grave y sintomática, puede ser necesario una transfusión de sangre, y los niveles de corte de hemoglobina que requieran transfusión de sangre en ancianos deben ser correlacionados con las condiciones clínicas del paciente.
Dado que los pacientes ancianos suelen verse afectados por múltiples trastornos, es difícil definir la o las causas de la anemia y el logro de los objetivos terapéuticos podría requerir un tratamiento más prolongado en personas mayores que en personas más jóvenes.
Bibliografía
Antonino Davide Romano et al. Molecular Aspects and Treatment of Iron Deficiency in the Elderly. Int. J. Mol. Sci. 2020, 21, 3821.