Recomendaciones de la Sociedad Italiana de Alergología, Asma e Inmunología Clínica y la Sociedad Italiana de Dermatología Alergológica, Ocupacional y Ambiental
Para un adecuado control de la urticaria es fundamental extremar la búsqueda de factores causantes o desencadenantes para ser suprimidos, así como también es de especial interés para su tratamiento detectar el subtipo clínico.
Manejo de la urticaria
El manejo de la urticaria debe afrontarse considerando dos aspectos
- La identificación y eliminación de las causas y desencadenantes
- El tratamiento eficaz de los síntomas.
La clasificación clínica en los distintos subtipos es importante para un correcto abordaje diagnóstico y terapéutico.
Identificación y eliminación de desencadenantes
Identificar las causas no es fácil, además muchas veces se asocia más de un estímulo en un mismo paciente. En caso de remisión después de la eliminación del agente sospechoso, solo la recurrencia de los síntomas en presencia del mismo agente puede conducir al reconocimiento de la causa, excluyendo así un factor accidental.
- Entre los medicamentos, a menudo se considera que los antibióticos y los AINEs causan urticaria o pueden agravar una urticaria preexistente. En cuanto a las infecciones, las sospechadas con más frecuencia son las dentales y urinarias.
- La alergia mediada por IgE alimentaria rara vez se asocia con la urticaria crónica, pero si un alérgeno alimentario se identifica como el factor desencadenante, debe eliminarse de la dieta. Las nuevas guías europeas muestran que existe evidencia de mejoría con la eliminación de pseudoalérgenos durante períodos de al menos 3-6 meses y cómo el beneficio de esta dieta sobre las manifestaciones clínicas comienza a emerger solo después de 3 semanas.
Se reconoce que los eventos estresantes pueden desencadenar o agravar la urticaria y pueden considerarse terapias de apoyo psicológico además del tratamiento de la enfermedad.
Tratamiento farmacológico de la urticaria aguda (UA)
La terapia de la UA y/o el angioedema, aunque fuertemente condicionada por la identificación de la causa, es predominantemente sintomática.
Tratamientos con antihistamínicos de segunda generación
Los antihistamínicos de segunda generación generalmente se consideran fármacos de primera línea tanto en casos agudos como en urticaria crónica. En comparación con los antihistamínicos de 1ª generación, también tienen efectos antiinflamatorios al inhibir la liberación de citocinas de los mastocitos y basófilos, tienen una acción menos rápida pero una vida media más larga y superan sólo mínimamente la barrera hematoencefálica. Por tanto, la posibilidad de inducir efectos anticolinérgicos (sequedad de mucosas, estreñimiento, reducción de la diuresis) y los efectos sedantes es significativamente menor, incluso en los ancianos con trastornos cognitivos, aumento de la presión intraocular e hipertrofia prostática benigna.
Tratamientos con antihistamínicos de primera generación
Los antihistamínicos H1 de 1ª generación, sin embargo, pueden utilizarse en pacientes con ansiedad o con insomnio debido a exacerbaciones nocturnas de la sintomatología cutánea o en las fases de inicio de la urticaria.
La toma de antihistamínicos debe ser regular (no según sea necesario) y debe prolongarse durante al menos 7 a 10 días después de la remisión de los síntomas.
Medidas en respuestas inadecuadas a los antihistamínicos
En este caso son posibles dos estrategias diferentes, aumentar la dosis del antihistamínico utilizado o la adición de un corticosteroide. La asociación de un corticosteroide puede considerarse en los casos más graves cuando las ronchas son muy grandes y generalizadas y/o se asocian con angioedema, y en presencia de exacerbación de los síntomas. En el angioedema, sin embargo, la asociación no es útil cuando la sintomatología se debe a la liberación de mediadores como la bradicinina. Esto ocurre en el angioedema hereditario y adquirido (a menudo asociado con enfermedades linfoproliferativas de células B), asociado con la deficiencia o disfunción del inhibidor de la esterasa C1, o en el angioedema inducido por inhibidores de la ECA.
Cuando los síntomas cutáneos y/o mucosos se asocian con uno o más síntomas sistémicos (pulmonares, cardiocirculatorios, gastrointestinales, neurológicos), que sugieran una anafilaxia inicial, se debe prescribir epinefrina.
Tratamiento farmacológico de la urticaria crónica espontánea (UCE)
Bilastina, a una dosis diaria de 20 mg, levocetirizina y desloratadina, ambas administradas a una dosis diaria de 5 mg, parecen ser antihistamínicos más eficaces y con menos efectos secundarios que los antihistamínicos de primera generación.
Cuando se logra el control de los síntomas, deben reducirse progresivamente para identificar la dosis mínima efectiva.
Si los síntomas son graves o están asociados con angioedema, los antihistamínicos H1 antiguos con acción sedante, como la hidroxicina y la difenhidramina pueden reducir la ansiedad y el insomnio. En la actualidad, las guías indican:
- El primer paso se basa en la administración una vez al día;
- Si los síntomas persisten después de 2 semanas, el segundo paso es aumentar la dosis del antihistamínico de segunda generación
- si los síntomas persisten después de 2 a 4 semanas, se agrega omalizumab;
- si los síntomas persisten después de 6 meses, se agrega ciclosporina.
El tratamiento con corticosteroides generalmente no se recomienda en el tratamiento de la UCE. Sin embargo, existen casos en los que en la patogenia de la enfermedad intervienen mediadores distintos de la histamina, como factor activador de plaquetas leucotrienos y otras citocinas, y el infiltrado perivasal muestra linfocitos además de basófilos y eosinófilos. Estos casos responden a un ciclo corto de corticosteroides y generalmente son refractarios al tratamiento con antihistamínicos.
Tratamiento farmacológico de la urticaria crónica inducible (UCI)
El tratamiento ideal se basa en la eliminación de las causas inductoras, detectadas mediante la investigación precisa de la historia clínica del paciente y, si es necesario, mediante las pruebas diagnósticas adecuadas.
Cuando las causas no son identificables está indicado eliminar los factores que pueden provocar más fácilmente un agravamiento de la urticaria:
- Medicamentos.
- Aditivos alimentarios.
- Alimentos ricos en histamina o sus precursores.
Según las guías actuales, los antihistamínicos H1 de segunda generación representan los fármacos de primera línea para el tratamiento de la UCI. Cuando la respuesta clínica es insatisfactoria, los pasos sucesivos son similares a los de la UCE informados anteriormente. Es interesante que en algunos casos la UCI se pueda tratar mediante la desensibilización a los factores desencadenantes, este fenómeno ha sido descrito para urticaria por frío, colinérgica y urticaria solar. Además, aunque raramente, la regresión puede ser espontánea.
Bibliografía
Eustachio Nettis et al. Urticaria: recommendations from the Italian Society of Allergology, Asthma and Clinical Immunology and the Italian Society of Allergological, Occupational and Environmental Dermatology. Clin Mol Allergy (2020) 18:8 https://doi.org/10.1186/s12948-020-00123-8