Epilepsia en oncología – manejo clínico
El manejo de la epilepsia en el paciente oncológico es un tema en desarrollo ya que existen muchas áreas en las que no existe consenso. Sin duda, es relevante avanzar en el conocimiento, dado el grave impacto en los pacientes.
Epilepsia en el paciente oncológico, un tema de debate
La epilepsia en el paciente oncológico es un tema de debate, tanto por sus múltiples mecanismos como por la falta de evidencia para establecer guías clínicas para su manejo.
Hasta un 13% de los pacientes oncológicos presentará crisis epilépticas a lo largo de la evolución de su enfermedad, y de 40-90% en los tumores cerebrales. Pueden aparecer como síntoma de presentación o como signo de progresión.
Es importante avanzar en un conocimiento más profundo de este tema, dada la morbimortalidad, las alteraciones cognitivas y el compromiso de la calidad de vida de los pacientes que lo padecen.
Revisión epilepsia en oncología
Se ha publicado recientemente una revisión del diagnóstico y tratamiento de la epilepsia en pacientes oncológicos que resumiremos brevemente a continuación.
Causas
Las crisis epilépticas en el paciente oncológico tienen diferentes causas, pero sólo un 4-5% es consecuencia directa del tumor.
Algunas de las otras etiologías involucran causas metabólicas, toxicidad farmacológica, complicaciones de la radioterapia, procesos infecciosos relacionados con la inmunosupresión, síndromes paraneoplásicos, entre otros.
Factores favorecedores de crisis en pacientes con tumor cerebral
- Tumores de bajo grado: tTienen mayor capacidad para desarrollar mecanismos intrínsecos de epileptogenia (reorganización celular, vascularización y desarrollo de redes epileptógenas), especialmente en el caso de gliomas de grado 1.
- Localización del tumor: la corteza frontal es el área con mayor potencial epileptógeno y las el áreasárea con menor riesgo son, la temporal medial y la inferolateral.
- Carga tumoral: elevado número y tamaño de lesiones con localización cortical, como ocurre en el caso de la esclerosis tuberosa, aunque este punto es discutido.
- Crisis tempranas en la historia natural de la enfermedad
- Existen algunos factores moleculares relacionados con un mayor riesgo: ej. Mutación IDH1 e IDH2.
Estado epiléptico en el paciente oncológico
Se observan en un 15-22% de los casos y pasa inadvertido en forma de estado no convulsivo en un 6% de ellos. A diferencia de las crisis aisladas, es más frecuente en enfermedad avanzada, como signo de progresión. Se presenta en tumores de alto grado y tiene mejor respuesta a los fármacos antiepilépticos (FAEs).
Epilepsia en Oncología – Tratamiento quirúrgico
En más del 70% de los pacientes el foco epileptógeno se encuentra dentro de la masa tumoral, y la cirugía tiene dos objetivos principales: control de crisis y citorreducción, que aporta, además, un diagnóstico anatomopatológico. El área epileptógena puede variar su localización con la recurrencia del tumor.
Tratamiento farmacológico
– La profilaxis con FAEs, como tratamiento profiláctico de crisis quirúrgicas y posquirúrgicas, aparece contraindicada por las principales asociaciones expertas por su falta de evidencia acerca del potencial beneficio, pero sí de los múltiples efectos adversos derivados de estos tratamientos. Pese a esto algunos neurocirujanos expertos la realizan.
Frente a este tema se citan algunas situaciones que generan más riesgo, como por ejemplo para citar una de ellas: la cirugía prolongada (>4 horas) o con potencial aparición de edema o hemorragia posquirúrgica.
– Cuando deben ser utilizados FAEs para el control de las crisis en pacientes oncológicos se prefieren los de segunda y tercera generación con eliminación renal y escasas interacciones farmacológicas.
Los dos fármacos con mayor peso en los estudios publicados son el levetiracetam y el ácido valproico.
El levetiracetam, por su perfil de seguridad, sin interacciones farmacológicas notables ni metabolismo hepático, y tras conseguir un porcentaje de libertad de crisis al año del 68-96% y una reducción ≥50% a los 6 meses en un 71-100% de los casos, se considera fármaco de elección en primera línea. La corticoterapia y la dieta cetogénica se han evaluado como adyuvantes.
– No existe consenso acerca de cuándo retirar el tratamiento tras conseguir la libertad de crisis, pero existe una tendencia a suspenderlo a los 6-24 meses. Existen criterios propuestos por Koekkoek en 2017 que tratan de individualizar a cada paciente y pueden servir de orientación.
Conclusión
Esta revisión perfila el tipo de paciente, la magnitud del problema y sus consecuencias. Se analizan características que puedan ayudarnos a establecer un perfil de ‘alto riesgo de crisis’ a la hora de manejarlos.
Bibliografía
López-Anguita S et al. Epilepsia en el paciente oncológico: prevención primaria e importancia en la selección del paciente de alto riesgo. Rev Neurol 2022; 75: 349-56.
https://neurologia.com/articulo/2022200/esp