Hipofosfatemia severa por hierro carboximaltosa: A propósito de un caso.
La hipofosfatemia puede ser un efecto secundario de determinados hierros de administración intravenosa. Es importante tener esto en cuenta para implementar el adecuado manejo y evitar complicaciones.
Hipofosfatemia y hierro intravenoso
La hipofosfatemia es un efecto adverso poco conocido de la reposición de hierro intravenoso, particularmente con ciertas formulaciones de hierro que incluyen óxido férrico sacarato y carboximaltosa férrica.
La aparición de hipofosfatemia se informa con incidencias variables entre el 18,5 % y el 50 %, con aproximadamente un tercio a la mitad de los pacientes que desarrollan hipofosfatemia grave.
La hipofosfatemia aguda grave puede provocar calambres y espasmos musculares, rabdomiólisis, arritmias cardíacas y trastornos de la conducción, mientras que la hipofosfatemia crónica puede presentarse como fatiga inespecífica, dolor óseo, osteomalacia y fracturas patológicas.
Si bien es transitorio y autolimitado en la mayoría de los casos, puede ser sintomático y de larga duración, requiriendo un tratamiento intensivo.
Caso clínico
Paciente de sexo masculino de 35 años de edad
Antecedentes
- Enfermedad de Crohn con desnutrición asociada, diagnosticada hace 20 años, refractaria, en tratamiento con metotrexato, ustekinumab y prednisona
- Anemia ferropénica: Hb: 6 a 9 g/dl
Motivo de ingreso
Hipofosfatemia severa (fósforo sérico: 0,7 mg/dl), dos semanas después de recibir 685 mg de carboximaltosa férrica parenteral.
Los únicos síntomas fueron hormigueo y calambres mínimos en los dedos de las extremidades superiores bilaterales dos días después de la presentación.
Índice de Masa Corporal: 16,14 kg/m2 .
El examen fue normal y no se observaron déficits sensoriomotores focales. Los signos de Chvostek y Trousseau fueron negativos.
Otros estudios de laboratorio: calcio sérico corregido de 8–9,5 mg/dl, fosfatasa alcalina de 50 U/L (38–126), nivel de 25 hidroxi vitamina D de 40,2 ng/ml y PTH intacta elevada a 207 pg/ml. Los estudios de orina indicaron pérdida renal de fosfato.
El paciente había recibido infusiones de la misma formulación en 2018 y 2017 sin evidencia documentada de hipofosfatemia consecuente (P sérico 3,3-3,7 mg/dl). También había recibido hierro dextrano y gluconato ferroso en los 2 meses anteriores al caso descrito sin hipofosfatemia resultante.
Tratamiento
El paciente comenzó con calcitriol para lograr la reposición de fosfato y garantizar niveles de calcio sérico normalizados. Los niveles de calcio sérico corregido aumentaron a 9-9,5 mg/dl después de que se inició esta suplementación.
Se inició una suplementación intensiva de fosfato por vía oral y parenteral debido a la gravedad de la hipofosfatemia y la probable malabsorción coexistente por la enfermedad de Crohn. Los síntomas desaparecieron después de que se inició la reposición. El nivel de fósforo aumentó a un máximo de 2,2 mg/dl durante la hospitalización y el paciente fue dado de alta con fosfato de sodio y calcitriol con un seguimiento estrecho programado.
Discusión
El paciente desarrolló hipofosfatemia después de su segunda exposición a carboximaltosa férrica, que no había presentado después de su primera exposición. No está claro por qué ocurrió esto, ya que el paciente no tuvo brotes de enfermedad inflamatoria intestinal, ingesta oral alterada o exposición a dosis más altas de la formulación de hierro.
Se ha demostrado que la presencia de enfermedad intestinal inflamatoria coexistente u otras causas de malabsorción, bajo peso corporal y raza afroamericana, como se observó en este paciente, aumentan el riesgo de desarrollar hipofosfatemia.
La línea de tiempo para el desarrollo de la hipofosfatemia indica que los niveles más bajos de fósforo sérico se observaron en la semana 2 y aumentaron en las semanas siguientes. El tiempo de resolución varió entre una media de 8 a 12 semanas, pero se han informado ciertos casos de hipofosfatemia persistente que duraron de 6 meses a 2 años.
Los niveles de hormona paratiroidea suelen estar elevados dado el bajo nivel de 1,25 hidroxi vitamina D, como se observó en este caso.
Conclusión
La hipofosfatemia es un efecto adverso poco conocido pero común con el uso de ciertos preparados de hierro intravenoso, especialmente en pacientes con factores de riesgo, que debe ser anticipado y tratado para evitar complicaciones óseas y sistémicas.
Además, esto puede desarrollarse en exposiciones posteriores a una formulación intravenosa particular, incluso si no se encuentra después de la primera exposición, como en este caso, y por lo tanto no debe descartarse en estas situaciones.
Bibliografía:
Keerthana Haridas et al. Severe Hypophosphatemia Occurring After Repeated Exposure to a Parenteral Iron Formulation. Case Reports in Endocrinology. Vol. 2022 Oct 7, Article ID 1011401.
https://doi.org/10.1155/2022/1011401